Complémentaire santé : quels sont les points essentiels à connaître ?

Les complémentaires santé, également appelées mutuelles, jouent un rôle clé en prenant en charge une partie des frais médicaux non couverts par l'Assurance Maladie. Elles permettent d'alléger le coût des soins, mais leur fonctionnement et les garanties offertes peuvent parfois être complexes à appréhender. Voici les points essentiels à connaître pour bien comprendre et choisir sa complémentaire santé.

Qu'est-ce qu'une complémentaire santé (mutuelle) ?

Une complémentaire santé, aussi appelée mutuelle ou assurance santé complémentaire, a pour objectif de compléter les remboursements de l'Assurance Maladie. Lorsque vous engagez des dépenses de santé (consultations médicales, soins dentaires, optiques, hospitalisation, etc.), l'Assurance Maladie prend en charge une partie du coût, calculée sur la base de remboursement.

La complémentaire santé intervient alors pour couvrir tout ou partie des frais restants, tels que le ticket modérateur ou le dépassement d'honoraires. Chaque complémentaire propose des niveaux de couverture variables en fonction des besoins des assurés.

Qui peut en bénéficier et comment ?

Toute personne affiliée à l'Assurance Maladie peut souscrire une complémentaire santé. Il est possible de souscrire à titre individuel ou via son employeur, dans le cadre d'un contrat collectif. Les contrats collectifs sont obligatoires pour les entreprises depuis 2016 et couvrent généralement l'ensemble des salariés.

Pour une complémentaire individuelle, la souscription se fait directement auprès des assureurs, mutuelles ou institutions de prévoyance. L'adhésion est libre, bien que certaines conditions, comme l’âge ou l’état de santé, puissent influencer le choix de la formule proposée.

Une complémentaire est-elle obligatoire ?

En règle générale, la souscription à une complémentaire santé n'est pas obligatoire. Cependant, depuis janvier 2016, les employeurs du secteur privé sont tenus de proposer une mutuelle d'entreprise à leurs salariés. Cette couverture collective est partiellement financée par l'employeur et vise à garantir un minimum de prise en charge des frais de santé. Les travailleurs indépendants, retraités ou étudiants ne sont pas soumis à cette obligation et peuvent choisir de souscrire ou non une complémentaire santé selon leurs besoins.

Quelles sont les garanties couvertes ?

Les garanties offertes par une complémentaire santé varient selon les contrats et les assureurs. En règle générale, elles couvrent :

• Les soins courants : consultations médicales, médicaments, analyses.
• L'hospitalisation : frais de séjour, chambre individuelle, dépassements d'honoraires.
• Les soins dentaires : prothèses, orthodontie.
• L'optique : lunettes, lentilles.
• Les soins auditifs : appareils auditifs. Chaque contrat peut offrir des niveaux de remboursement différents en fonction de la formule choisie. La base de remboursement de l'Assurance Maladie sert de référence pour définir les montants pris en charge par la complémentaire.

Comment résilier sa complémentaire santé ?

Depuis la loi du 1er décembre 2020, il est possible de résilier son contrat de complémentaire santé à tout moment après un an d'engagement, sans frais ni pénalités. La demande de résiliation peut se faire par courrier recommandé ou en ligne, directement auprès de l’assureur. L’assureur doit ensuite procéder à la résiliation dans un délai de 30 jours.

Il est important de bien s’assurer que la nouvelle complémentaire prenne immédiatement le relais afin de ne pas subir de rupture de couverture.

Combien ça coûte ?

Le coût d'une complémentaire santé dépend de plusieurs facteurs : l'âge de l'assuré, la zone géographique, le niveau de couverture choisi, ainsi que les éventuels antécédents médicaux. En général, plus la couverture est étendue (incluant par exemple des remboursements élevés sur l'optique ou les prothèses dentaires), plus la prime est élevée.

Pour une complémentaire individuelle, les tarifs peuvent varier de quelques dizaines à plusieurs centaines d’euros par mois. Les mutuelles d’entreprise offrent généralement un tarif avantageux, l'employeur prenant en charge au moins 50 % de la cotisation.

Qu’est-ce que la complémentaire santé solidaire (CSS) ?

La complémentaire santé solidaire (CSS) est un dispositif mis en place pour les personnes à revenus modestes. Elle permet de bénéficier d'une complémentaire santé gratuite ou à tarif réduit, selon le niveau de ressources du foyer. Elle couvre l'intégralité du ticket modérateur et certains soins coûteux, comme les prothèses dentaires, auditives ou optiques.

Pour en bénéficier, il faut déposer une demande auprès de la Caisse primaire d'Assurance Maladie (CPAM), qui évalue l’éligibilité sur la base des ressources annuelles.

Quels sont les pièges à éviter ?

Plusieurs erreurs sont courantes lors du choix d’une complémentaire santé :

• Ne pas comparer les offres : chaque assureur propose des niveaux de couverture différents pour des prix parfois très variables. Il est essentiel de bien comparer les offres avant de souscrire.
• Ne pas vérifier les délais de carence : certaines garanties peuvent ne pas être applicables immédiatement après la souscription. Attention à bien vérifier ces délais, notamment pour les soins coûteux.
• Oublier les exclusions de garantie : certains soins ou actes médicaux peuvent être exclus de la prise en charge par la complémentaire. Lisez bien les conditions générales avant de signer.
• Ne pas anticiper les besoins futurs : une complémentaire santé doit être adaptée à vos besoins présents, mais aussi futurs (lunettes, soins dentaires, etc.).

Remboursement : dépassement d’honoraires et ticket modérateur

• Le dépassement d'honoraires correspond aux frais supplémentaires facturés par un professionnel de santé par rapport à la base de remboursement fixée par l'Assurance Maladie. Ils sont fréquents chez certains spécialistes ou dans des cliniques privées. Toutes les complémentaires santé ne les remboursent pas systématiquement, d’où l’importance de bien vérifier les garanties proposées.
• Le ticket modérateur représente quant à lui la part des frais de santé restant à la charge de l'assuré après remboursement par l'Assurance Maladie. La complémentaire santé prend en charge tout ou partie de ce ticket modérateur en fonction du contrat souscrit.