300 000 à 400 000 personnes en France atteintes d'une maladie assez mal connue : la polyarthrite rhumatoïde. Les femmes avant tout, mais aussi les hommes, les enfants peuvent être touchés par cette affection qui perturbe profondément la vie, fait souffrir et handicape. Mais aujourd'hui, de nombreux traitements sont proposés et la recherche est fort active. Faisons le point.
Un peu d'aspirine, de la paraffine chaude appliquée sur les articulations : c'était le traitement le plus classique de la polyarthrite rhumatoïde (PR) il y a encore quelques années. Logique : si l'on savait que cette maladie était invalidante, on considérait cette évolution comme inéluctable et surtout on sous-estimait la gravité réelle de la polyarthrite. Cette notion est totalement révisée aujourd'hui.
En effet, on sait maintenant, grâce à diverses études, que l'espérance de vie de ces malades est réduite d'environ cinq à dix ans par rapport à la population générale, du fait d'atteintes vasculaire, rénale, cardiopulmonaire et infectieuse...
A cela s'ajoutent toujours les handicaps fonctionnels (par déformations articulaires) et les perturbations de la vie sociale, familiale, professionnelle que la maladie entraîne ! Mais si l'on connaît mieux les dégâts qu'elle cause, on sait aussi mieux la traiter.
Sommaire
Un diagnostic parfois difficile
Cette maladie, le plus fréquent des rhumatismes inflammatoires chroniques touchant en France près de 400 000 personnes, affecte avant tout les articulations.
Le tableau est souvent classique, ainsi que le raconte Martine M., 53 ans. « J'avais 42 ans quand tout a commencé. J'ai perdu mon emploi et j'ai eu beaucoup de mal à en retrouver un. Alors que tout semblait s'arranger dans ma vie, je me suis mise à me réveiller le matin avec des douleurs au niveau des articulations des deux mains et des coudes. Puis, cela a gagné les pieds. Et non seulement j'avais mal, mais en plus j'étais toute raide en me levant. Il fallait plusieurs heures pour que la situation s'améliore... et cela recommençait le lendemain matin. »
C'est souvent à la suite d'un choc psycho-affectif ou d'une infection que la polyarthrite rhumatoïde peut débuter. A ces premiers signes, que Martine M. décrit, s'associent souvent une fatigue, une perte de poids.
Bien sûr, la PR peut toucher les hommes, les enfants ; elle peut n'atteindre qu'une seule articulation... tout peut se voir.
Mais le problème est que, même devant une forme assez classique, on ne peut faire de diagnostic de certitude à ce stade de la maladie. N'importe quel autre rhumatisme peut être évoqué. Ce n'est que plus tard, parfois deux ou trois ans après les premiers signes, qu'apparaissent les déformations typiques des articulations, les signes radiologiques (érosions de l'os) et biologiques.
On cherche des marqueurs, pour l'instant sans succès, qui permettraient de faire ce diagnostic précoce. Car on ne peut attendre cette évolution pour traiter, le but même du traitement, aujourd'hui, étant d'éviter ces déformations et cette destruction des articulations.
« On m'a dit, au début, que l'on ne savait pas très bien ce que j'avais. J'ai pris de l'aspirine et beaucoup d'autres médicaments. On me faisait passer des tas d'examens mais ce n'est que deux ans plus tard que l'on m'a annoncé que j'avais une polyarthrite rhumatoïde. Maintenant, j'ai les mains déformées et, moi qui étais secrétaire, je ne peux plus travailler », poursuit Martine M.
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Le traitement doit frapper tôt et fort !
Longtemps, on s'est contenté de traiter les symptômes (au premier rang desquels la douleur). A présent, l'ambition est plus grande : le traitement doit associer deux types de mesures.
D'une part, il faut agir par voie générale pour combattre le syndrome inflammatoire. D'autre part, le traitement doit être local, pour réduire les symptômes, mais aussi prévenir la destruction articulaire et les ruptures tendineuses. Les seules formes qui peuvent ne justifier que d'un traitement local sont celles où seules une ou deux articulations sont touchées.
Hormis ce cas, le traitement est de plus en plus complet. Il est précoce, actif, pour ne pas dire agressif, après évidemment information et accord du patient. Il prend en compte le malade dans sa globalité. Enfin, il tient compte de certains marqueurs pronostics (la vitesse de sédimentation, le taux de la protéine C réactive, les antigènes HLA) qui tentent d'apprécier si la maladie est d'évolution lente ou si elle risque d'aboutir à une destruction articulaire rapide, donc à un handicap précoce (10 à 20 % des cas). C'est un véritable "traitement à la carte" que l'on propose aujourd'hui au malade.
Soulager les malades et freiner l'évolution de la maladie
Le traitement comporte deux volets. Tout d'abord, le traitement symptomatique permet de soulager les malades rapidement afin d'attendre les effets retardés des traitements de fond. On utilise des antalgiques, des anti-inflammatoires non stéroïdiens, parfois des corticoïdes.
Quant au traitement de fond, son but est de freiner l'évolution de la maladie. Cela dit, aucun médicament, à l'heure actuelle, n'a fait la preuve d'une parfaite efficacité sur la destruction articulaire.
La plupart des médicaments employés sont d'usage courant dans d'autres pathologies, et c'est souvent par hasard que l'on a découvert qu'ils pouvaient être efficaces sur la PR. Ainsi, on utilise l'hydroxychloroquine prescrite pour prévenir le paludisme, les sels d'or donnés à une époque contre la tuberculose, la sulfasalazine, traitement classique de la maladie de Crohn, ou le méthotrexate utilisé en cancérologie et en hématologie... Les médicaments prescrits dépendent de l'évolutivité de la maladie.
Un traitement "à la carte"
Très schématiquement, on peut dire que dans les formes peu sévères on associe un traitement symptomatique (par antalgiques ou anti-inflammatoires non stéroïdiens) à un traitement de fond à efficacité modérée comme l'hydroxychloroquine. Dans les formes plus évoluées ou en cas d'échec de ce premier schéma, les antipaludiques sont remplacés par des sels d'or injectables ou de la salazopyrine.
Dans les formes très évolutives, le traitement symptomatique est renforcé par des corticoïdes. Quant au traitement de fond, le méthotrexate est souvent donné (à des doses qui n'ont rien à voir avec celles prescrites en cas de cancer) en première intention et remplacé, en cas d'inefficacité, par la tiopronine ou la D. Penicillamine.
A côté de ce traitement général, il y a le traitement local. A tous les stades de la maladie, la réadaptation est indiquée pour limiter, voire prévenir les déformations et donc maintenir l'activité. On peut aussi traiter directement l'articulation par des injections intra articulaires de dérivés cortisoniques.
En cas d'échec ou de récidive, on a recours à la synoviorthèse qui consiste à détruire la synoviale (membrane articulaire) en injectant dans l'articulation un produit chimique ou radioactif. Divers autres gestes peuvent être faits, comme la mise en place de prothèses pour reconstruire des articulations détruites. Avec cet éventail thérapeutique, quel est le résultat obtenu ?
Du point de vue du handicap, il est clair. Les progrès de la chirurgie ont considérablement fait diminuer les risques d'invalidité. Les malades encore condamnés au fauteuil roulant ne le sont plus qu'en cas de contre-indications à la chirurgie.
Mais pour l'évolution générale de la maladie, la bataille n'est pas gagnée. Certes, quel que soit le traitement essayé, un certain nombre de patients voient leur gêne régresser. Parfois, d'ailleurs, une rémission totale de la maladie peut être obtenue.
Malgré tout, souvent, au bout de quelques années se produit un échappement au traitement, la maladie recommençant à évoluer. Que proposer alors ? De nouveaux médicaments, issus de la recherche sur le mécanisme de cette maladie. Et ce n'est qu'un début, tant les travaux sont nombreux et les espoirs permis.
De nouvelles connaissances
Cette maladie livre quelques- uns de ses secrets. Déjà, plusieurs hypothèses font l'objet de recherches très concrètes. Cette maladie pourrait dépendre de facteurs :
Génétiques : La polyarthrite rhumatoïde semble survenir sur un terrain génétique particulier, HLA DR4 et HLA DRI. Il existe même parfois des formes familiales de la maladie, quoique cela soit assez rare. A noter que dans les familles où surviennent des formes sévères de la maladie, cette gravité a tendance à s'atténuer avec les générations.
Immunologiques : Le mécanisme de la destruction articulaire est, au moins en partie, immunodépendant. On retrouve une prolifération de certaines cellules de notre système de défense, les lymphocytes T activés.
Hormonaux : Chez la femme, la maladie débute souvent en post-ménopause immédiate. De plus, quand elle survient chez des femmes jeunes, il y a parfois une rémission durant la grossesse et une poussée évolutive après l'accouchement. Chez toutes ces femmes souffrant de PR, la mise en route d'une hormonothérapie substitutive lors de la ménopause est très intéressante tant l'ostéoporose aggrave la maladie inflammatoire.
Cela dit, les causes réelles de la maladie restent inconnues. On suppose qu'il existe des facteurs environnementaux, en particulier viraux, favorisant ou déclenchant la maladie, mais on n'en a aucu- ne preuve.
On teste des médicaments
D'ores et déjà, ces hypothèses permettent d'essayer, chez les patients répondant mal aux traitements classiques, de nouveaux médicaments.
Parmi ceux-ci, la ciclosporine, médicament immunosuppresseur, utilisé dans les greffes, pour éviter le rejet. Le problème est que ce médicament est difficile à manipuler, la dose thérapeutique n'étant pas très loin de la dose toxique.
D'autres produits, qui auraient une action ciblée contre des cellules considérées comme pathogènes, sont testés, tels les anticorps monoclonaux. Évidemment, si l'on trouvait l'anomalie moléculaire à l'origine de cette maladie, on pourrait concevoir un traitement, pourquoi pas, curatif. Mais c'est aujourd'hui pure utopie !
Il n'empêche qu'avec un bon suivi "poly médical", puisqu'il doit comporter rhumatologues, orthopédistes, rééducateurs, ergothérapeutes, kinésithérapeutes, psychiatres..., les personnes qui souffrent de PR peuvent mener longtemps une vie pratiquement normale.
Résumons
- Devant des douleurs articulaires matinales, persistantes, sans cause évidente, consultez un médecin.
- Il ne faut pas attendre les déformations liées à la maladie pour traiter.
