Ménopause : traiter les symptômes de la ménopause

Si, hier, la ménopause était synonyme de vieillissement, aujourd’hui, pour ces femmes actives, ce n’est plus qu’une étape de la vie !

Comment la vivre au mieux, dans son corps comme dans sa tête, et en éviter les conséquences parfois graves ?

Il y a peu, c’était discrètement que, parfois, des femmes se plaignaient, lors de la disparition de leurs règles, de bouffées de chaleur, de maux de tête, d’insomnies... Mais la ménopause était un phénomène physiologique, témoin du “vieillissement”, considérée comme inéluctable. Toutes doléances étaient donc inutiles. Aujourd’hui, ces plaintes sont entendues.

Du fait de l’allongement de la durée de vie (les femmes vivant dans nos pays en moyenne 80,6 ans, elles passent le tiers de leur vie en “post-ménopause”) ? Ou de la nouvelle situation des femmes de 50 ans qui sont professionnellement et socialement actives?

Alertés, des médecins, des chercheurs ont étudié ce problème. Les solutions proposées apportent en fait bien plus qu’un simple bien-être.

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Un passage obligé

C’est le plus souvent vers 50-52 ans que survient la ménopause (même si certains facteurs comme la consommation de tabac, une puberté précoce, une prédisposition familiale peuvent avancer de 2 ou 3 ans la survenue de la ménopause). Elle est inéluctable, car due à l’arrêt définitif du fonctionnement des ovaires à l’origine d’une carence en sécrétion hormonale (en œstrogène et progestérone) par les ovaires.

Cette carence à des conséquences immédiates et à long terme. Que ressentent ces femmes ?

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Au quotidien

Des symptômes courants

L’arrêt des règles est le signe “obligatoire” de la ménopause. Il est précédé d’irrégularité du cycle qui peut s’étaler sur plusieurs années (irrégularité ou raccourcissement : on parle alors de périménopause). D’autres signes traduisent la carence en œstrogènes, mais ils sont variables dans leur fréquence et leur intensité.

Les bouffées de chaleur sont ressenties par près de deux tiers des femmes et sont le plus souvent mal vécues : elles se manifestent par une rougeur brutale, incontrôlable qui envahit le cou, la poitrine, le visage. Elle s’accompagne de sueurs parfois abondantes, nombre de femmes se réveillant en pleine nuit, complètement trempées.

Mais si 20 % des femmes se plaignent de bouffées de chaleur durant plus de cinq ans, 75 % ne les ressentent que pendant un an. Sont également fréquemment décrits par les femmes des maux de tête, une fatigue, des troubles de mémoire, des perturbations du sommeil à type d’insomnie. Cette période peut enfin s’accompagner de modifications du caractère, comme une irritabilité, une nervosité, et, dans près de 40 % des cas, d’un état dépressif.

Comment bien la vivre

Si cet état dépressif est dû en partie à la carence hormonale, ce n’est pas la seule explication. Les bouffées de chaleur, les maux de tête, l’insomnie sont, surtout pour des femmes actives, difficiles à vivre. Gênants, fatigants, ces symptômes sont appréhendés, guettés et mal acceptés. Mais c’est aussi – et peut-être surtout - ce qu’ils traduisent qui est le plus difficile à vivre.

Les règles, par exemple, sont, tant qu’elles surviennent, pour toute femme la preuve toujours renouvelée d’une fonction essentielle: la fertilité. Leur disparition est le signe de la fin de cette possibilité de maternité, mais aussi, pour nombre de femmes et... d’hommes, la fin de la féminité, trop souvent associée à la fécondité, et le début d’un certain vieillissement. Cette idée, trop souvent partagée, est confortée par d’autres symptômes fréquents de la ménopause, que sont les brûlures à la miction ou même de fréquentes infections urinaires, les douleurs vulvaires et vaginales, les troubles sexuels.

Ces problèmes, pourtant parfaitement évitables, aggravent la sensation de vieillissement et souvent la distance qui s’installe au sein des couples.

Or, si les hommes ont aussi à faire face à des changements, ce n’est pas forcément au même moment ni surtout de la même façon.

Si l’on n’oublie pas que, durant cette période, les enfants s’éloignent souvent, il faut convenir que les femmes ont besoin de force pour passer ce cap avec un maximum de sérénité. De cela d’ailleurs dépendra, en grande partie, la qualité de la vie “post-ménopausique”.

Ajoutons enfin, pour noircir ce tableau, que ces symptômes “immédiats” ne sont pas les seuls. Avec le temps, d’autres signes apparaissent, témoins de cette carence en hormones.

Les implications santé

La peau se modifie ; elle perd de sa souplesse et de son élasticité, les rides se font plus nettes. Les muqueuses s’assèchent et s’affinent. Bien plus, c’est tout le corps de la femme qui peut changer : les seins diminuent de volume, le poids augmente souvent de 2 à 4 kilos, et les graisses - quand il y en a - ont tendance à se déplacer (pour s’installer dans le ventre).

Si ces conséquences ne sont qu’esthétiques, il en est deux autres qui intéressent des organes essentiels et menacent grandement la santé.

La carence hormonale favorise l’apparition d’une ostéoporose (par accélération de la perte osseuse) qui peut conduire à des douleurs rachidiennes, des tassements vertébraux et des fractures.

Cette carence serait aussi à l’origine de lésions coronariennes. Alors que chez la femme jeune, le risque de maladie du cœur et des vaisseaux est trois fois moindre que celui de l’homme du même âge, les risques deviennent identiques après 55-60 ans. L’origine en serait une augmentation du cholestérol total, une diminution du “bon” cholestérol, le HDL, une augmentation des triglycérides et peut-être aussi une élévation de la tension artérielle.

Cette description est en réalité quelque peu pessimiste. En effet, si 30 % des femmes se plaignent de troubles sévères durant leur ménopause, 30 % ne parlent que de troubles modérés et 20 à 30 % ne ressentent pas de symptômes liés à cette période.

Inutile donc de noircir le tableau. Cependant, ces femmes qui souffrent ont besoin d’une aide que l’on sait aujourd’hui  fournir de manière satisfaisante. Cette aide, qui améliore de manière considérable la qualité de vie, qui apporte un réel bien-être, peut également allonger la durée de vie. En effet, le traitement substitutif de la ménopause prévient certaines des complications tardives de la carence hormonale.

Traitement : Les hormones de substitution

Puisque la ménopause se traduit par une carence en hormones, le traitement le plus logique est d’apporter ces hormones qui font défaut au-delà de 50 ans. Longtemps, les hormones ont fait peur : peur du cancer, de la virilisation... De ce fait, peut-être, seules 9 % des femmes ménopausées sont traitées en France contre 13 % en Angleterre, 20 % en Allemagne et 30 % aux États-Unis. Or, si l’on ne dispose toujours ni de la recette miracle ni du traitement idéal, celui que l’on propose aux femmes présente réellement plus d’avantages que d’inconvénients.

Un effet immédiat…

Ce traitement, à base d’œstrogènes et de progestatifs, apporte un mieux-être immédiat aux femmes puisqu’il parvient, dans le plus grand nombre de cas, à supprimer bouffées de chaleur, troubles du caractère, du sommeil, et qu’il améliore considérablement les problèmes sexuels. Quant aux femmes soucieuses de leur ligne, qu’elles sachent que si ces médicaments ne font pas maigrir, ils ne font pas non plus grossir.

…et à long terme

Le traitement substitutif inhibe l’accélération de la perte osseuse et pourrait même permettre un gain de minéralisation. Bien conduit, il permet de réduire la fréquence des tassements (trois fois moins fréquents sous traitement) et des fractures (de plus de 50 %). Ce bénéfice est aujourd’hui incontestable (d’ailleurs, le valérate d’œstradiol en comprimé a obtenu l’autorisation de mise sur le marché pour la prévention de l’ostéoporose).

Celui obtenu sur le “vieillissement” de la peau et des phanères (cheveux, ongles) l’est aussi. En revanche, l’action sur le système cardiovasculaire est plus controversée.

La plupart des études ont été faites avec un traitement ne comportant que des œstrogènes par voie orale. Dans ces cas précis, les résultats ont montré une diminution de 30 à 50 % de la morbidité et de la mortalité cardiovasculaire. Il faut encore confirmer ces excellents chiffres avec de l’œstrogène apporté par voie cutanée (comme cela se fait souvent) et surtout associé à des progestatifs.

Cette association est aujourd’hui la règle. En effet, la plus grave conséquence constatée du traitement uniquement estrogénique fut une augmentation du risque du cancer de l’endomètre (corps de l’utérus). L’apport simultané de progestatifs protège l’endomètre et annule cette augmentation de risque.

Hormone un mot qui ne doit plus faire peur

En dehors du cancer de l’endomètre, l’association œstroprogestative permet de réduire de 25 % le risque de cancer de l’ovaire et elle ne modifie pas la fréquence du cancer recto-colique et du mélanome.

Quant au cancer du sein, si certaines études avaient retrouvé une augmentation du risque, il semble que les traitements en cause ne contenaient que des œstrogènes, très fortement dosés. Il reste néanmoins que nul ne peut affirmer que les traitements actuels n’augmentent pas de 3, voire de 4 % ce risque (plus sûrement, ils pourraient aggraver l’évolution d’un cancer du sein préexistant), mais ces chiffres sont à comparer avec le bénéfice qu’apporte ce traitement (il ne faut pas oublier que la mortalité cardiovasculaire est statistiquement beaucoup plus importante que celle due au cancer du sein). Des études sont constamment entreprises pour tenter de trouver les substances les moins nocives, le mode d’administration, la dose et la durée idéale...

Quand commencer ?

Quand la ménopause est confirmée, c’est-à-dire que la femme, qui a plus de 45 ans, n’a pas eu de règles depuis un an. En cas de bouffées de chaleur, d’atrophie vulvo-vaginite, le diagnostic est certain. S’il y a un doute, des tests négatifs aux progestatifs (la prise de progestatifs n’entraînant pas d’hémorragie) confirment la ménopause. Car il est important de ne pas traiter trop tôt.

En effet, si l’on traite en péri-ménopause, un surdosage en œstrogènes est fréquent, du fait des sécrétions résiduelles d’œstrogènes.

Que proposer ?

L’idéal est donc une association d’œstrogène et de progestatif. L’œstrogène est au mieux naturel (ou semi-synthétique) et il peut être donné par voie orale ou transcutanée (par gel ou patch-timbre). La voie transcutanée sera d’emblée proposée si la femme présente des facteurs de risques cardiovasculaires (tension artérielle limite, surpoids, troubles lipidiques...).

Le progestatif est en général non androgénique (c’est-à-dire dérivé de la progestérone) et est le plus souvent donné par voie orale, parfois vaginale.

Il n’y a pas de dosage “idéal”. Le mieux étant la dose qui permet de supprimer les symptômes, de prévenir les complications et qui ne donne pas d’effets secondaires (tels un gonflement des seins, une prise de poids...).

En général, il faut souvent “tâtonner” au début et modifier plusieurs fois la prescription.

Sachez encore que si les progestatifs sont souvent remboursés à 70 % par la Sécurité sociale, les œstrogènes ne le sont que rarement.

Un traitement à la carte

Le schéma de traitement le plus classique est la prise d’œstrogène les 25 premiers jours du mois et celle de progestatifs du 12e, 14e ou 16e au 25e jour. Dans ce cas cependant, des règles (en fait des “hémorragies de privation”) continuent de survenir à la fin de chaque cycle. Si, pour certaines femmes, ces règles sont souhaitées, encore que cela ne rétablisse jamais (du moins “naturellement”) la possibilité d’une grossesse, pour d’autres, un des avantages de la ménopause est la disparition de ces règles. A fortiori quand les femmes ont toujours eu des règles douloureuses ou qu’elles sont ménopausées depuis longtemps. Dans ce cas, on peut leur proposer un traitement continu d’œstrogènes et de progestatif. Cependant, des hémorragies surviennent fréquemment à l’instauration du traitement. Elles cèdent en général après trois mois.

Certaines femmes ne peuvent malheureusement pas bénéficier de ce traitement. Les contre-indications absolues sont les antécédents de cancers hormono-dépendants, c’est-à-dire les cancers du sein et du corps de l’utérus, de même que les cancers du col et de l’ovaire non encore guéris.

Les maladies cardiovasculaires, antécédents d’infarctus du myocarde, d’embolie ou la présence d’une insuffisance coronaire sont des contre-indications relatives. Le médecin décidera, après un bilan complet, de la possibilité de démarrer ce traitement.

Enfin, la présence de fibromes dans l’utérus, en particulier sous-muqueux ou intra-cavitaires, représente une gêne puisqu’ils peuvent saigner sous traitement, Ils seront donc souvent enlevés avant que ne débute ledit traitement.

Un suivi rigoureux

Avant même de démarrer le traitement, il faut un bilan complet qui comprend:

  • Un examen clinique, cardiaque, mammaire et gynécologique.
  • Des frottis de dépistage.
  • Une mammographie.
  • Un bilan glucido-lipidique.

Ensuite, la surveillance devra être annuelle à la recherche de complications.

Frottis et mammographies seront régulièrement effectués.

Il faut traiter suffisamment longtemps pour obtenir un réel bénéfice. Ces hormones prises moins de cinq ans ne permettent pas de prévenir les conséquences tardives de la ménopause. Il semble utile de pour suivre ce traitement jusqu’à 60-65 ans. A l’inverse, si le traitement n’a pas démarré à temps, on estime qu’au-delà de 67 ans, il n’est plus utile d’entreprendre un tel traitement.

Une solution idéale ?

Cette association hormonale est donc réellement efficace et, bien conduite, dénuée au maximum d’effets secondaires. Pourtant, moins de 10 % des femmes concernées sont traitées en France et, parmi celles qui se traitent, une partie cesse la première année et une autre ne respecte pas l’ordonnance.

La première raison de cette discordance est simple : ce traitement est relativement compliqué. En effet, la prise varie dans le mois, l’administration transcutanée n’est pas toujours simple (surtout en vacances où les bains de mer répétés peuvent décoller les patches) et il y a deux médicaments différents à prendre.

Évidemment, l’idéal serait la prise régulière d’un comprimé comprenant les deux composantes, sécable pour pouvoir changer la dose. De nombreux laboratoires travaillent sur ce sujet. Certains lancent déjà des plaquettes “prêtes à l’emploi”, pour un traitement séquentiel.

Mais, nous l’avons vu, il faut souvent tâtonner au début et supporter quelques effets secondaires.

Et, de surcroît, le traitement vient assez rapidement à bout des symptômes les plus désagréables de la ménopause (bouffées de chaleur, insomnies...). Les femmes ont donc tendance, dès que ces signes ont disparu, à cesser un traitement parfois inconfortable qui les inquiète souvent pour l’avenir.

Cela est encore plus vrai pour les femmes qui n’ont aucun signe et que l’on traite.., pour “plus tard”, alors qu’elles n’en ressentent pas la nécessité. Que faire ? Faut-il ou non se traiter?

Une liberté totale

A la lumière des connaissances actuelles, ce traitement, sauf contre-indications, présente réellement plus d’avantages que d’inconvénients. Encore faut-il l’expliquer aux femmes et ainsi leur donner le moyen de choisir si elles souhaitent ou non en bénéficier.

C’est donc au médecin, convaincu, d’informer le plus tôt possible les femmes, bien avant qu’elles en aient besoin (dès la péri-ménopause), de l’existence de ce traitement, de ses bienfaits et de ses possibles effets secondaires.

Ainsi, une femme au courant pourra, au moment voulu, demander elle-même à son médecin ce traitement.

Mais une chose est sûre: ce n’est pas un essai. Si on démarre ce traitement, il faut s’y tenir et en accepter les contraintes.

Vous avez dit “précoce” ?

Le traitement hormonal substitutif, utile à nombre de femmes, devient indispensable en cas de ménopause précoce, Survenant avant 40-45 ans, a ménopause “précoce” peut être naturelle (alors souvent liée à une prédisposition familiale) ou artificielle (après ablation des ovaires). Car dans ce cas, le risque pour l’os, mais surtout pour le cœur et les vaisseaux, est tel que le traitement ne doit pas se discuter, tant le bénéfice est important.

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