Assurance complémentaire santé : l’essentiel à savoir

En France, les dépenses de santé ne sont pas entièrement prises en charge par la Sécurité sociale. Ce sont ces frais non couverts par l'Assurance maladie que la complémentaire santé s'engage à vous rembourser, en tout ou partie. Mais qu'est-ce qu'une mutuelle santé au juste ?

femme senior assise dans un cabinet dentaire
L'âge avançant, on veillera aux prestations de la mutuelle pour le dentaire, l'ophtalmologie et l'audition, très mal remboursés par la Sécurité sociale hors nouvelle offre « 100 % santé ». © istock

Plusieurs types de contrats

Il existe plusieurs sortes de contrats de complémentaire santé. Vous pouvez d'abord en souscrire un à titre individuel, pour vous et votre famille. Pour cela, il est possible de solliciter une mutuelle, mais les banques et les compagnies d'assurance vous proposent également des produits adaptés.

Il existe aussi des contrats collectifs. Si vous êtes salarié, votre employeur est tenu, depuis 2016, de vous faire bénéficier, tout comme vos collègues, d'un tel contrat de groupe. Dans certains cas, la famille du salarié peut profiter des avantages de cette complémentaire santé collective.

Par ailleurs, il est très probable que votre complémentaire vous propose un contrat dit "responsable". Ces contrats, désormais les plus nombreux, garantissent, pour de nombreux frais de santé, un certain taux de remboursement, le plus souvent basé sur le tarif de convention de la Sécurité sociale.

En revanche, de tels contrats ne prennent pas en charge certaines franchises, appliquées aux médicaments ou aux transports sanitaires, ou encore les frais supplémentaires liés aux consultations médicales ne s'inscrivant pas dans le parcours de soins coordonnés.

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Des garanties plus ou moins étendues

Les complémentaires santé proposent à leurs bénéficiaires des garanties dont l'étendue varie selon les contrats. C'est la nature et l'importance de ces garanties qui déterminent le degré de couverture santé dont bénéficient les souscripteurs.

En règle générale, les complémentaires santé prévoient plusieurs types de couverture. La couverture minimale permet le remboursement du ticket modérateur, c'est-à-dire de la part restant à la charge de l'assuré après le remboursement de l'Assurance maladie.

Cette prise en charge s'applique aux consultations de certains médecins, à une partie des frais d'hospitalisation, à une fraction des dépenses liées à l'achat de médicaments ou encore aux frais dentaires ou d'optique.

Mais les complémentaires proposent également des niveaux de couverture plus importants. Dans ce cas, elles peuvent prendre en charge des dépassements d'honoraires très supérieurs au tarif conventionnel de l'Assurance maladie ou prévoir une meilleure couverture des frais dentaires et d'optique ainsi que des soins d'audition.

Dans certains cas, la complémentaire santé rembourse mieux les cures thermales et prend en charge des dépenses de médecine douce (comme l’ostéopathie ou les médecines chinoises par exemple) non prises en compte par la Sécurité sociale.

Prévoyance et assistance

Une complémentaire santé peut aussi inclure des garanties de prévoyance. Il ne s'agit pas là de compléter le remboursement des dépenses de santé, mais de protéger les souscripteurs contre les conséquences des aléas de la vie.

D'une manière générale, ces garanties de prévoyance visent à prémunir les bénéficiaires contre certains risques, en complétant l'aide proposée par la Sécurité sociale.

Ainsi, en cas d'incapacité de travail, qui empêche la poursuite de l'activité professionnelle, la complémentaire santé peut verser des indemnités journalières qui compensent les pertes de salaire.

Si, à la suite d'un accident ou d'une maladie, le salarié se retrouve en situation d'invalidité, il peut recevoir, de la part de sa complémentaire santé, un capital ou une rente, afin de maintenir son niveau de vie.

Leur importance dépend en partie de la nature de l'invalidité qui, notamment, peut être totale ou partielle. D'autres aides sont encore prévues par la complémentaire santé, en cas de décès ou de dépendance due à l'âge.

Certaines complémentaires prévoient également des prestations d'assistance. En cas d'hospitalisation du souscripteur, par exemple, elles lui proposent notamment l'intervention d'aides à domicile ou des solutions pour assurer la garde des enfants. Il existe encore d'autres prestations, concernant le soutien scolaire ou la garde des animaux domestiques.

Des points à vérifier

Les complémentaires santé ne sont pas uniformes. Ainsi, certaines s'adaptent aux spécificités d'un public déterminé. C'est le cas par exemple des garanties de santé so lyon mutuelle, une complémentaire faite pour les professionnels de santé, actifs aussi bien que retraités.

Quelle que soit la complémentaire choisie, il convient, avant de signer le contrat, de vérifier certains points. Ainsi, l'assureur peut ajuster ses tarifs dans certains cas ; il pourra majorer les cotisations si le bénéficiaire passe dans une tranche d'âge supérieure, s'il constate l'existence d'un nouvel ayant droit ou si la situation de l'assuré se modifie.

De même, il est conseillé de vérifier la présence et la durée d'un éventuel délai de carence. Il s'agit d'une période pendant laquelle l'assuré ne sera pas remboursé. Ces délais varient autant en fonction des contrats que de la nature des actes médicaux.

Il convient également de vérifier si le contrat prévoit le bénéfice du tiers payant pour le souscripteur, c'est-à-dire la possibilité de ne pas faire l'avance de certains frais médicaux. Enfin, il faut s'assurer de bien comprendre les conditions de résiliation du contrat.

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