Cataracte : tout savoir sur cette pathologie de l’œil

Avec l'âge le cristallin tend à s'opacifier : c'est la cataracte. Ce qu'il faut connaître sur l'intervention la plus couramment pratiquée en France.

Véritable lentille optique située derrière l’iris (partie colorée de l'œil) et normalement transparente, le cristallin permet la mise au point de notre vue par un système assimilable au zoom d'un appareil photo. Il ajuste la vision de près et de loin. Au fil des années, le cristallin tend progressivement à se durcir. L'accommodation devient difficile à partir de 45-50 ans. Puis vers 60-70 ans, le cristallin devient plus ou moins opaque, c'est la cataracte.

Qui est concerné par la cataracte ?

Plus de la moitié de la population est touchée après 70 ans, à des stades cependant plus ou moins avancés. Néanmoins il existe des cataractes congénitales (opérées dans les premiers mois de vie ou de façon très précoce - voir notre article : La cataracte précoce ça existe !)

L'adulte jeune est rarement touché et en ce cas la cataracte survient généralement dans un contexte pathologique. Le diabète en est la cause la plus fréquente ; viennent ensuite les traumatismes, les maladies locales de l'œil, une très forte myopie, certaines familles prédisposées laissant supposer un phénomène héréditaire.

Il existe par ailleurs des facteurs favorisants de la cataracte : Il s'agit de l'alcool, du tabagisme, de la prise de cortisone (chez l'asthmatique par exemple), d'interventions antérieures sur l'œil (glaucome...).

Quels symptômes ?

C'est d'abord une baisse de l'acuité visuelle qui doit vous alerter. Elle est toujours bilatérale, mais pratiquement jamais symétrique au début (c'est-à-dire qu'un œil n'est jamais aussi- atteint que l'autre). Elle est cependant variable d'une personne à l'autre et les signes de départ vont se traduire différemment selon les cas.

Certains auront des troubles de la vision de près, d'autres de loin, une mauvaise visibilité la nuit ou une atteinte plus globale de la vue. En fait, le type de cataracte et le niveau de l'atteinte vont déterminer les symptômes.

Pour schématiser, une atteinte du noyau du cristallin se manifestera généralement par une myopie (mauvaise vision de loin) tardive puisqu'elle apparaît vers 70 ans. En revanche, une atteinte de la partie postérieure du cristallin induira une défaillance de la vision de près.

Quand faut-il opérer ?

Si l'acuité visuelle corrigée est inférieure à 4/10eme on conseillera au patient une opération. On considère en effet à ce stade que l'attente ne se justifie pas. Les techniques sont actuellement suffisamment sûres pour encourager ces candidats à l'intervention. A quoi bon se contenter d'une vision défectueuse quand il est possible de s'offrir une vue proche de l'idéal ! Il est néanmoins évident qu'il sera tenu compte dans toute décision opératoire du mode de vie du patient. Un sujet oisif n'aura pas les mêmes impératifs ou besoins qu'une personne en période d'activité professionnelle intense (qui devra naturellement bénéficier d'une opération plus rapide).

Si on laissait évoluer la cataracte, au bout de quelques années, on arriverait à ce que l'œil ne perçoive plus que la lumière.

Ensuite, à un stade encore plus avancé, il y aurait un risque de toxicité pour l'œil. Ces cas ne devraient plus se rencontrer aujourd'hui.

L'anesthésie locale permet d'opérer les patients les plus fragiles. L'impossibilité pour l'œil de récupérer une vision minimum satisfaisante après l'opération serait la seule contre-indication. Mais là encore il ne faudrait pas négliger la menace sur l'état de l'œil (même s'il ne voit rien, il ne faut pas le laisser s'enflammer). On renoncera à une intervention plus par l'inutilité de la démarche que par le danger d'intervenir. Ainsi la dégénérescence maculaire - DMLA - (maladie liée à l'âge qui porte principalement sur la vision de la lecture) est une contre-indication relative.

Quand l'autre œil est atteint, on respecte un délai minimum avant de ré-intervenir. En règle générale on opère les deux yeux séparément. On attend la fin de la récupération de l'œil opéré pour intervenir sur le second.

Avant l'intervention

Un patient porteur de lentilles devra les abandonner huit jours avant l'opération. Dans l'heure qui la précède, on dilate la pupille à l'aide de collyres. Le plus souvent, un collyre anti-inflammatoire non stéroïdien sera également prescrit.

Toute infection oropharyngée ou conjonctivale fera reporter l'intervention, en raison du risque infectieux.

Quand il se présente au bloc opératoire, le malade est à jeun.

Quelle anesthésie ?

On peut même aujourd'hui réaliser une intervention sous anesthésie topique (uniquement locale) par l'administration exclusive de collyres. En pratique, elle est aujourd'hui très utilisée.

Donc, dans l'immense majorité des cas (98 %), l'anesthésie est loco-régionale. Une anesthésie locale de l’œil est réalisée par des gouttes sur le globe oculaire. Après une petite prémédication dans la chambre même du patient, on provoque souvent une légère sédation en intraveineuse pour que l'anesthésie ne soit ni douloureuse ni effrayante.

On procède à une désinfection des paupières et des cils à la bétadine, s'il n'existe pas d'allergie à l'iode. Puis on installe une petite compression pour faire diffuser le liquide autour de l'œil pendant 10 à 15 minutes.

L'hospitalisation, après une anesthésie loco-régionale, sera facultative, l'intervention pouvant être faite également en ambulatoire, notamment lorsque l'incision est minime.

Certains patients bénéficieront d'une anesthésie générale. Ils seront alors hospitalisés pendant une durée minimum de 48 heures. Ce type d'anesthésie est réservé aux sujets dont une pathologie au niveau de l'œil interdit une compression (nécessaire à une anesthésie loco-régionale), aux états anxieux, aux enfants.

Les techniques actuelles sont donc de plus en plus légères.

L'opération

Le traitement de la cataracte est essentiellement chirurgical. Signalons que le traitement au laser n'a pas sa place dans l'intervention de la cataracte primitive, contrairement à une idée couramment répandue. Seule la secondaire est cataracte accessible au laser.

L'opération se fait sous microscope, c'est de la microchirurgie. Elle dure en moyenne 15 à 30 minutes.

L'équipe est constituée au minimum d'un chirurgien, d'un aide et d'un anesthésiste. Le matériel utilisé se compose d'un appareil à ultra-sons, "le phakoémulsificateur" (tiré de phakos qui signifie cristallin en grec), d'un dispositif maintenant les paupières en place, d'un microscope.

Le principe de l'opération consiste à pénétrer dans l'œil par de petites incisions qui vont permettre d'ouvrir le cristallin, d'enlever la partie opaque et de mettre à la place un cristallin artificiel.

L'implant le plus couramment utilisé est installé en arrière de l'iris dans la capsule de l'ancien cristallin. La technique est aujourd'hui très au point et des produits visco-élastiques permettent durant l'intervention de conserver à l'intérieur de l'œil une structure parfaite.

Le choix de l'implant

Il est fait dans un matériau synthétique et a une forme qui lui permet de s'installer de façon stable dans la capsule de l'ancien cristallin.

L'évolution se fait vers des implants souples qui nécessitent des incisions de plus en plus petites. Il existe également des implants multifocaux corrigeant en théorie la vue de loin et de près. La personne opérée serait donc dispensée de porter des lunettes.

Que se passe-t-il après l’opération de la cataracte ?

Une pommade corticoïde associée à un antibiotique est appliquée sur l'œil protégé par un pansement ou une coque plastique. Ce traitement est généralement suffisant car l'intervention est indolore.

Le soir même ou le lendemain matin, après examen de l'œil par le chirurgien, le traitement par collyres sera entrepris et le pansement supprimé.

Le traitement postopératoire va durer un mois environ et comprendra le plus souvent un collyre antibiotique et un collyre anti-inflammatoire. La surveillance nécessite deux à trois consultations, mais le patient doit être vigilant et consulter son chirurgien au moindre signe d'alarme : douleur, rougeur oculaire, œdème des paupières, baisse de l'acuité visuelle..

Dans un délai d'un à deux mois après l'intervention, une nouvelle prescription de lunettes sera faite.

Le bénéfice de l'intervention

Il est généralement immédiat, notamment au niveau de la vision des couleurs qui redevient aussitôt normale. Mais la finesse de l'acuité visuelle nécessite quelques jours à quelques semaines.

Bon à savoir : La récupération est considérée comme totale dans un délai de deux mois.

Dans un bon nombre de cas, le regard est normal dès le lendemain de l'intervention. Toutefois un petit hématome banal des paupières ou de l'œil peut être observé ; il disparaîtra dans un délai de 10 jours.

Il faudra naturellement éviter par la suite tout traumatisme. Néanmoins, les complications seront inversement proportionnelles à la taille de l'incision. Le port d'une coque protectrice en plastique pour la nuit afin d'éviter les éventuels traumatismes est recommandé pendant quelques semaines.

Les complications

L'infection est l'accident le plus redoutable qui ne survient que rarement. Toutes les précautions sont naturellement prises avant, pendant et après l'intervention (désinfection locale, en perfusion, collyres...). Il n'existe à l'heure actuelle aucun phénomène de rejet à l'implant.

Après l'intervention, il existe parfois des problèmes d'astigmatisme, dû à un défaut de courbure de l'œil, dont l'importance serait fonction de la taille de l'incision. Cette dernière conditionne la stabilité et la rapidité de la récupération visuelle. L'astigmatisme pourra aisément être corrigé par le port de lunettes.

A long terme, il est fréquent que la capsule du cristallin s'opacifie à nouveau (la cause en serait un résidu de cellules cristalliniennes après extraction du cristallin). C'est la cataracte secondaire qui se traduit par une baisse de l'acuité visuelle. L'ophtalmologiste résout en quelques minutes ce problème absolument sans gravité par un traitement au laser. Sans anesthésie, car parfaitement indolore, il consiste, après avoir posé un verre de contact sur l'œil, à ouvrir la capsule du cristallin, ce qui donne une récupération quasi immédiate de la vue.

De bons résultats

L'opération de la cataracte est aujourd'hui très largement pratiquée et maitrisée. Les résultats sont dans la grande majorité des cas tout à fait spectaculaires et cela quel que soit l'âge du patient qui n'est plus un obstacle.

De plus les techniques s'améliorent de jour en jour, laissant planer l'espoir d'une récupération visuelle proche de la perfection s'il n'existe aucune pathologie oculaire associée.

Peut-on prévenir la cataracte ?

Dans l'absolu, non. Il n'existe pas, hélas ! de découverte récente susceptible d'éviter cette pathologie, notamment en ce qui concerne la cataracte du sujet âgé. Certaines médications à base de collyres et de vitamines permettraient de ralentir son évolution. En revanche, chez l'adulte jeune, le traitement du contexte pathologique a de façon certaine une action bénéfique.

Ce qui peut diminuer les risques : 

• Ne pas fumer ;
• Protéger ses yeux du soleil ;
• Limiter l’exposition aux micro-ondes et aux rayons X ;
• Manger suffisamment de fruits et de légumes ;
• Contrôler sa glycémie en cas de diabète ;
• Protéger ses yeux au travail et dans les loisirs ;
• Soigner une infection durant la grossesse.

En quoi consiste le bilan préopératoire ?

Une échographie de l'œil est absolument indispensable. Après avoir calculé la puissance de la cornée, on mesure également la longueur de l'œil afin de pouvoir installer le meilleur implant possible. Le cristallin artificiel aura alors le double avantage de soigner la cataracte et de supprimer au mieux les défauts antérieurs. On peut d'ailleurs choisir pratiquement sa vision à la carte !

Avant l'intervention, le malade a un entretien avec le chirurgien à qui il exprimera sa préférence entre une vision de loin ou de près sans correction. L'implant sera donc conçu pour rendre au patient une acuité visuelle la plus normale possible et la mieux adaptée à sa demande.

Une consultation d'anesthésie est également incontournable. Elle doit avoir lieu quatre jours au moins avant l'hospitalisation. Elle consiste à savoir s'il y a ou non des contre-indications à telle ou telle forme d'anesthésie. L'échographie de l'œil, un examen parfaitement indolore.

A retenir sur la cataracte

• L'opération est presque indolore et les résultats sont aujourd’hui très satisfaisants.
• Après l'intervention, toute douleur, rougeur, tout gonflement des paupières est un signe d'alarme qui devra vous taire consulter un médecin de toute urgence.
• Le port de lunettes de soleil est alors vivement conseillé par temps clair.

À lire aussi :

• Cataracte : causes et prévention ;
• Opération : Cataracte et presbytie en simultané ;
• La cataracte en 7 questions.