Mal de dos chronique : enfin des traitements qui marchent

Quand une douleur de dos ne cède pas malgré les traitements prescrits, il ne faut pas se décourager. Voici six cas “type” avec, à chaque fois, ce qu’il faut éviter et ce qu’il faut faire.

Nous sommes de plus en plus nombreux à souffrir du dos. Huit Français sur dix ont eu, ont ou auront mal au dos, selon les statistiques !

Troisième cause d’invalidité en France, deuxième cause de consultation après la grippe, le mal de dos affecte aujourd’hui plus de 30 % de la population et représente près de 10 % de la consommation d’imagerie médicale.

Les cervicalgies, dorsalgies, lombalgies et lombosciatiques ont augmenté de près de 160 % en trois ans et constituent un véritable problème de santé publique

Pour illustrer ces pathologies trop souvent chroniques et invalidantes, nous avons choisi le cas de patients tels qu’on peut les rencontrer en pratique quotidienne.

Il ne s’agit pas de “recettes ou de potions magiques”. Les conseils et traitements indiqués ne peuvent donc s’appliquer à tous. Nous sommes différents les uns des autres, chaque cas doit toujours être étudié de manière individuelle.

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Une douleur de la jambe jusqu’au pied

Michel G., 42 ans, agriculteur, consulte pour cette douleur qui irradie dans toute la jambe gauche. Il connaît bien ces symptômes puisqu’il a eu un épisode identique il y a deux ans et un autre l’année dernière. La douleur a débuté brutalement, de façon aiguë en bas du dos. Il est très handicapé dans son travail car il souffre au moindre effort et n’est soulagé qu’au repos.

Après l’avoir examiné, son médecin lui a fait faire des radiographies et a diagnostiqué une lombosciatique. Il lui a prescrit des antalgiques (médicaments contre la douleur) associés à des anti- inflammatoires non stéroïdiens, en ayant vérifié qu’il n’existait pas de contre-indication (ulcère de l’estomac, allergie à certaines molécules...).

Mais cette fois, la douleur ne cède pas. Michel G. décide de consulter un rhumatologue.

C’est une hernie discale

Après un long interrogatoire, un examen clinique minutieux, le spécialiste ne décèle aucun élément de gravité (troubles moteurs avec impossibilité de bouger le pied, troubles mictionnels...). Une hernie discale lombaire (L4-L5) est probablement à l’origine des symptômes. Il explique à Michel G. que le scanner est, à ce stade, inutile, Il est plus raison nable d’attendre le résultat du traitement qu’il va lui prescrire.

Le traitement

Outre les antalgiques (paracétamol avec codéine ou morphine en comprimés), il propose à Michel G. une à trois infiltrations épidurales de corticoïdes, Il lui recommande d’être patient et lui impose le repos absolu, couché dans une position qui le soulage.

Pour immobiliser sa colonne lombaire, il lui prescrit un corset rigide (en résine ou en plâtre), à porter jour et nuit pendant quatre à six semaines. Dès qu’il aura moins mal, il pourra se lever et le corset sera relayé par une ceinture de contention lombaire, plus souple. Contrairement à une idée reçue, celle-ci n’atrophie pas les muscles, et Michel G. pourra reprendre ses activités. il fera une quinzaine de séances de rééducation avec un kinésithérapeute pour renforcer ses chaînes musculaires et, surtout, apprendre à les entretenir.

En général, en deux mois, 90 % des lombosciatiques sont ainsi améliorées. Pourtant Michel G. continue de souffrir.

Dans de très rares cas, sans qu’on puisse le prédire au départ, seul un traitement plus radical de la hernie discale permettra la guérison. C’est hélas le cas de Michel G.

En cas d’échec, quelles sont les autres solutions ?

Dans ce type de problème, les manipulations ne sont pas indiquées car elles risqueraient d’ag graver les choses.

Des examens complémentaires (le plus souvent un scanner, voire une IRM) sont alors justifiés. Ils vont permettre au médecin de visualiser la hernie discale et de décider de la thérapeutique la plus adaptée.

On traitera Michel G. par chimionucléolyse (injections sous contrôle radio de produits permettant de “ramollir” la hernie et de la dissoudre). Si le caractère anatomique de la hernie ne le permet pas, il sera confié au chirurgien.

Très mal au milieu du dos

Sandrine D., 33 ans, secrétaire, a depuis un mois une douleur au milieu du dos (entre les deux omoplates). C’est une sorte de brûlure qui ne la quitte pas, même la nuit, malgré tous les traitements qui lui ont été proposés. Elle est très handicapée pour travailler, pour s’occuper de Pierre (3 ans) et porter Paul (8 mois). C’est 1e cinquième épisode de ce type depuis deux ans. Ils surviennent sans effort déclenchant particulier et sont de plus en plus fréquents.

La cause est une mauvaise posture

Elle consulte un spécialiste qui diagnostique un “dérangement intervertébral dorsal mineur”, que beaucoup appellent, à tort, un déplacement vertébral.

Or, les vertèbres ne se déplacent pas, elles peuvent se bloquer et provoquer ainsi un tiraillement douloureux des muscles et des ligaments. Les problèmes de Sandrine D. sont sûrement favorisés par son métier et la charge d’enfants en bas âge.

Quel traitement envisager ?

> Pour éliminer toute autre affection associée, d’origine osseuse ou viscérale (ulcère de l’estomac, par exemple), le médecin fait réaliser des examens sanguins et des radios.

Son diagnostic établi, il prescrit des antalgiques, des anti-inflammatoires non stéroïdiens et des myo relaxants pendant huit jours.

> Après avoir écarté toute contre-indication (hernie discale, fracture...), il propose de lui faire quelques manipulations pour remobiliser les articulations.

Cette technique est très fréquemment efficace sur ces symptômes.

> Ayant par ailleurs constaté une contracture musculaire paravertébrale, il prescrit enfin une kinésithérapie sédative, basée essentiellement sur des massages et la physiothérapie (chaleur, ultrasons...).

Et après ?

Ces traitements ont soulagé Sandrine D. Elle doit maintenant apprendre à bien éviter les facteurs qui sont favorisants.

Bien gérer son dos, c’est le soustraire aux contraintes néfastes et se contrôler en permanence (respirer très profondément, se tenir droit,..). Sandrine D. devra sûrement modifier ses habitudes à la maison (porter ses enfants avec précaution en se baissant, genoux pliés...) et au bureau (adapter la hauteur de son siège, faire des pauses, changer de position toutes les deux heures...). Protéger sa colonne, c’est aussi avoir des muscles forts et souples. Une activité sportive adaptée et des exercices visant à éliminer les tensions, assouplir ses articulations et étirer les chaînes musculaires permettront d’éviter les récidives.

Éducation posturale, conseils d’hygiène de vie, relaxation pourront lui être enseignés dans une “école du dos”.

Lombalgies qui récidivent

Maurice S., 48 ans, est ouvrier en bâtiment, Son métier lui impose des contraintes mécaniques répétées (manutention de charges lourdes, mauvaises postures, efforts prolongés...).

II a été opéré pour une lombalgie récidivante en octobre 2014 puis en mars 2015, car une hernie discale lombaire avait été détectée. Ces deux interventions n’ont pu réduire ses douleurs, toujours aussi intenses. Son moral est au plus bas et son avenir professionnel lui paraît très compromis.

Une hernie discal mal soignée

La hernie discale n’était probablement pas à l’origine de sa lombalgie. La chirurgie ne s’imposait donc peut-être pas d’emblée.

Quelles sont les solutions les plus efficaces ?

Le rhumatologue consulté lui propose une analyse globale de son dossier dans une structure spécialisée (consultation pluridisciplinaire en centre hospitalier, faisant appel à plusieurs intervenants).

Celle-ci permettra de décider si une nouvelle intervention chirurgicale (arthrodèse) - visant à fixer les derniers étages lombaires (déstabilisés par les deux premières interventions) - est utile ou si un traitement médical classique (infiltrations, corset...) est plus adapté.

Il s’agit d’une décision très délicate qui nécessite une argumentation détaillée et rigoureuse et ne doit pas être prise à la légère. En effet, elle engage l’avenir de Maurice S.

Outre le traitement de la douleur, le médecin prendra aussi en charge (souvent avec l’aide d’un psychologue) les éventuels facteurs psychiques (angoisse, problèmes professionnels ou familiaux...).

Dans le même temps, en fonction du degré de handicap physique et intellectuel de Maurice S., il entreprendra éventuellement une démarche de reclassement professionnel auprès de la Commission technique d’orientation et de reclassement professionnel (Cotorep).

Des maux de tête à l’arrière du crane

Serge B., 55 ans, est chef d’entreprise. Ii a mal au cou depuis un an.

La douleur, qui s’est installée progressivement, n’est pas violente, mais elle le tenaille toute la journée et lui déclenche des maux de tête à l’arrière du crâne. Certains jours, elle s’étend même aux épaules et descend parfois jusqu’au milieu du dos.

C’est d’origine musculaire

Il a fait des radios qui montrent une arthrose cervicale Son médecin lui a expliqué qu’il n’est pas anormal d’avoir de l’arthrose à son âge et que celle-ci n’est sans doute pas à l’origine de ses douleurs. Pour calmer ses souffrances, il lui a prescrit des antalgiques. Aucun médicament ne vint pourtant à bout des douleurs qui se sont amplifiées au fil des mois.

Pourquoi ce traitement a-t-il échoué ?

Après un long entretien et la recherche d’antécédents (accident de voiture, autres maladies...), le rhumatologue consulté l’examina minutieusement. Il procéda en suite à une vigoureuse palpation du muscle trapèze (en haut des épaules), puis à un “pincer-rouler” de la peau qui déclencha aussitôt une douleur cuisante de toute la région.

Verdict : La cervicalgie de Serge B. n’est pas d’origine vertébrale. Elle est cellulitique (la cellulite est une inflammation des tissus cutané et sous-cutané) et musculaire!

Le traitement précédent était donc très insuffisant. Les antalgiques ayant diminué la sensation de douleur, Serge B. a gardé ses mauvaises attitudes (et habitudes), d’où la persistance des symptômes dès l’arrêt des médicaments.

Destiné à maintenir la tête droite, le trapèze (muscle du cou et du haut de l’omo plate) est constamment soumis à des tractions éprouvantes qui mettent en tension les muscles du crâne, du cou et de la colonne dorsale. Ce qui explique les maux de tête, d’épaules et de dos dont souffre Serge B.

Que faire ?

Par prudence, le rhumatologue demande un bilan biologique (globules, plaquettes de sang, vitesse de sédimentation).

Tout étant normal, il peut mettre en place le traitement le plus approprié.

  • Éducation posturale du dos et du cou pour lutter contre la mise en tension de trapèze.
  • Exercices de redressement (dos-cou-tête) sous la direction d’un kinésithérapeute qui, parallèlement, fera des massages énergiques (technique dite de la “frotte” ou de “ponçage”) sous une source de chaleur (infrarouges).
  • Plusieurs fois par jour, Serge B. devra chauffer la région douloureuse (douches chaudes, sèche-cheveux...) pendant 5 à 10 minutes.
  • Pour activer le processus d’amélioration, le rhumatologue lui fera éventuellement (sur deux semaines) quatre injections de xylocaïne à 0,5 % et de hyaluronisade dans les zones cellulitiques (mélange d’un anesthésique et d’une enzyme supposée faire sortir l’eau des cellules).

Ce traitement bien conduit a permis d’aboutir à l’amélioration des symptômes. Mais pour ne plus souffrir dans l’avenir, Serge B. devra constamment réfléchir au positionnement de son cou et de son dos.

Ce n’est qu’à ce prix qu’il n’aura pas de récidive, On se rééduque aussi avec la tête !

Douleurs fréquentes dans la nuque

Françoise T., dactylo, a 50 ans et souffre d’une cervicalgie. L’examen clinique et la radiographie n’ont pas montré d’arthrose.

Le rhumatologue a prescrit un traitement antalgique classique (médicament, éducation posturale, kinésithérapie...). Après trois mois, c’est l’échec. Françoise T. souffre toujours.

Aggravées pour des raisons psychologiques

Lors d’une nouvelle consultation, le spécialiste presse Françoise T. de questions, l’observe attentivement, dialogue longuement avec elle.

Mise en confiance, elle fond en larmes et avoue que ses enfants étant partis à l’étranger, elle ne peut plus supporter sa solitude.

En plus de la douleur, le médecin diagnostique un état dépressif qui a contribué à entretenir sa moindre résistance à la douleur. Or, un état dépressif peut, à lui seul, être la cause de la cervicalgie.

Que peut-on faire ?

Continuer le même traitement léger (antalgiques, rééducation posturale, massages décontractants...) et y associer une psychothérapie de soutien (assurée par le rhumatologue et, si nécessaire, avec l’aide d’un psychothérapeute).

Pour qu’elle retrouve peu à peu l’énergie qui lui fait défaut, la prescription d’un antidépresseur associé à un anxiolytique (sauf contre-indication) est nécessaire. Après quelques mois en effet, Françoise T. va beaucoup mieux.

Articulations qui font souffrir

Jacqueline V. est standardiste depuis 10 ans. Elle passe ses journées vissée à son fauteuil. La cervicalgie dont elle souffre depuis un an est bien différente. Ses douleurs sont devenues permanentes et la réveillent la nuit. Le matin, il lui faut de plus en plus de temps pour se “dérouiller’ Elle a, par ailleurs, très mal aux articulations, de façon symétrique (les deux épaules et/ou les deux coudes, genoux...).

Les antalgiques, toujours plus puissants, prescrits par son médecin depuis longtemps, ne la calment plus.

Jacqueline V. n’a sûrement pas reçu le traitement adapté à son cas. Le médecin consulté en dernier recours pressent, après les interrogatoires et examens d’usage, que la cervicalgie de Jacqueline V. est peut-être l’expression d’une maladie articulaire inflammatoire et marque le début d’une polyarthrite rhumatoïde.

Le début d’un rhumatisme inflammatoire

Pour découvrir une éventuelle décalcification et/ou une érosion articulaire, il est urgent de faire des radios des articulations les plus douloureuses.

Conjointement, un bilan biologique (VS, tests sanguins de détection du facteur rhumatoïde et d’autres anticorps évocateurs de la maladie) s’impose.

La vitesse de sédimentation accélérée confirme le phénomène inflammatoire.

Les tests de détection du facteur rhumatoïde et les radios étant par ailleurs positifs, le diagnostic est confirmé. Jacqueline V. souffre d’un début de polyarthrite rhumatoïde.

Des investigations complémentaires approfondies (examens spécifiques des fonctions rénale, pulmonaire) permettront ensuite au rhumatologue de mettre rapidement en place le traitement le plus approprié pour soigner Jacqueline V.

Il ne faut jamais perdre de vue qu’une cervicalgie, en apparence bénigne (simplement inquiétante par son caractère durable et réfractaire au traitement antalgique) peut, dans certains cas, être le témoin d’une autre maladie

Cette situation n’est pas rare, toutes les investigations doivent donc être effectuées pour découvrir ou écarter une maladie grave sous-jacente

Il ne doit pas y avoir d’affaires classées “sans suite” dans ce genre de pathologie.

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